In Deutschland wird seit Jahren über die sogenannte „Zwei-Klassen-Medizin“ diskutiert – ein Phänomen, bei dem Privatpatienten gegenüber gesetzlich Versicherten bevorzugt behandelt werden. Doch handelt es sich dabei um subjektive Eindrücke oder gibt es tatsächlich systembedingte Unterschiede, die zu einer besseren Behandlung von Privatpatienten führen? Dieser Artikel beleuchtet die strukturellen Faktoren, die hinter der unterschiedlichen Behandlung stehen: Budgetierung, Fallpauschalen, Medikamentenregress und das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Vergleich zur privaten Krankenversicherung (PKV).
Grundlegende Unterschiede zwischen GKV und PKV
Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf zwei Säulen: der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung. Etwa 90 Prozent der Bevölkerung sind in der GKV versichert, während rund 10 Prozent privat versichert sind. Diese beiden Systeme unterscheiden sich grundlegend in ihren Prinzipien und Funktionsweisen.
Solidarprinzip vs. Äquivalenzprinzip
Die GKV funktioniert nach dem Solidarprinzip: Die Beiträge richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Mitglieder, während die Gesundheitsleistungen für alle gleich sind. Es findet ein Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, Gutverdienenden und weniger gut Verdienenden, Jungen und Alten sowie Alleinstehenden und Familien statt.
Im Gegensatz dazu basiert die PKV auf dem Äquivalenzprinzip: Die Prämienhöhe ist vom Umfang der versicherten Leistungen und vom individuellen versicherten Risiko abhängig. Faktoren wie Alter, Gesundheitszustand und gewählter Leistungsumfang bestimmen die Höhe der Beiträge.
Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip
Ein weiterer fundamentaler Unterschied liegt im Abrechnungssystem. In der GKV gilt das Sachleistungsprinzip: Der Patient erhält die medizinische Leistung direkt, ohne selbst in Vorleistung zu treten. Die Abrechnung erfolgt zwischen Arzt und Krankenkasse.
Die PKV hingegen arbeitet nach dem Kostenerstattungsprinzip: Privatversicherte bezahlen Rechnungen der Ärzte sowie der sonstigen Leistungserbringer zunächst selbst und reichen die Rechnungen anschließend zur Erstattung bei ihrem privaten Krankenversicherer ein.
Budgetierung in der GKV und ihre Auswirkungen
Die Budgetierung ist ein zentrales Steuerungsinstrument in der GKV, das erhebliche Auswirkungen auf die Behandlung von Patienten hat. Sie ist Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots.
Definition und Funktionsweise der ärztlichen Budgetierung
Für alle gesetzlich versicherten Patienten einer Praxis darf je Quartal nur eine bestimmte Obergrenze an Leistungen und Medikamenten ausgegeben werden. Wenn ein GKV-Patient zu seinem Hausarzt geht, bekommt der Arzt – unabhängig von der Anzahl der Besuche im Quartal – eine Grundpauschale von rund 40 Euro. Viele Leistungen wie EKG-Messung, Blutentnahme oder Grippeuntersuchung sind in dieser Pauschale bereits enthalten und werden nicht extra vergütet.
Auswirkungen auf die Behandlungsqualität
Überschreitet ein Arzt sein Budget, haftet er persönlich für die Mehrkosten. Dies führt zu einem Behandlungsdilemma: Ärzte müssen abwägen zwischen medizinisch sinnvollen, aber teuren Behandlungen und budgetkonformen, aber möglicherweise weniger wirksamen Alternativen.
Ein Hausarzt beschreibt die Situation so: „So kann ich nicht leben und meine Kosten decken.“ Deshalb freut er sich umso mehr, Privatpatienten zu sehen. Da wird jede Leistung extra vergütet – und das bei jedem Besuch von Neuem: EKG-Messung, Grippeuntersuchung, Blutentnahme und jedes Arztgespräch, das länger als zehn Minuten ist, bringt zusätzliches Geld.
Konkrete Unterschiede in der Vergütung
Die Unterschiede in der Vergütung sind erheblich. Laut einer Studie der Hans-Böckler-Stiftung erhalten Ärzte für die Behandlung Privatversicherter im Schnitt mehr als doppelt so viel wie bei Mitgliedern einer gesetzlichen Krankenkasse. Bei einer einfachen Sonografie bei Oberbauchschmerzen macht der Unterschied zwischen GKV und PKV mehr als 70 Euro aus.
Diese finanziellen Anreize führen dazu, dass Ärzte Privatpatienten bevorzugt behandeln. „Die Privatpatienten sind für uns Ärzte ein Benefit, auch um unsere Geräte und das Personal finanzieren zu können“, fasst ein Arzt die Situation zusammen, und „ja, da bestellt man gerne den Privaten auch mal häufiger ein“.
Fallpauschalen (DRG-System) im Krankenhaus
Das Fallpauschalensystem, international bekannt als Diagnosis Related Groups (DRGs), ist ein Vergütungssystem für stationäre Krankenhausleistungen, das 2003 in Deutschland eingeführt wurde.
Definition und Funktionsweise des Fallpauschalensystems
Das Prinzip der Fallpauschalen basiert auf der Idee, dass ähnliche Behandlungsfälle zu vergleichbaren Kosten führen sollten. Jeder Krankenhausaufenthalt wird einer spezifischen Fallgruppe zugeordnet, die sich aus verschiedenen Faktoren zusammensetzt: Hauptdiagnose, durchgeführte Prozeduren, Nebendiagnosen, Patientenalter, Schweregrad der Erkrankung und Entlassungsart.
Die Höhe einer Fallpauschale ergibt sich aus der Bewertungsrelation (Relativgewicht) multipliziert mit dem Landesbasisfallwert. Für jede Fallgruppe ist ein Pauschalbetrag festgelegt, den das Krankenhaus von der Krankenkasse erhält – unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer oder den individuellen Kosten des Patienten.
Auswirkungen auf die Verweildauer und Behandlungsintensität
Das Fallpauschalensystem hat zu einer Effizienzsteigerung in Krankenhäusern geführt, da es einen Anreiz gibt, Patienten effizient zu behandeln und die Verweildauer zu optimieren. Allerdings besteht auch die Gefahr der „blutigen Entlassung“, bei der Patienten zu früh entlassen werden, um Kosten zu sparen. Zudem könnten Krankenhäuser versucht sein, sich auf besonders gewinnbringende Fallgruppen zu konzentrieren.
Unterschiede zwischen GKV und PKV im Krankenhaus
Obwohl das Fallpauschalensystem grundsätzlich für alle Patienten gilt, existieren signifikante Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten bei der stationären Behandlung:
- Wahlleistungen: Privatpatienten können zusätzliche Wahlleistungen in Anspruch nehmen, die separat abgerechnet werden, wie Chefarztbehandlung, Ein- oder Zweibettzimmer und spezielle Komfortleistungen.
- Ärztliche Vergütung: Bei der Behandlung von Privatpatienten können Ärzte höhere Honorare nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen.
- Abrechnungsverfahren: Die Abrechnung erfolgt bei GKV-Patienten direkt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse, während Privatpatienten eine detaillierte Rechnung erhalten, die sie bei ihrer Versicherung zur Erstattung einreichen.
Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die medizinische Grundversorgung für GKV- und PKV-Patienten gleich ist, da die Fallpauschalen für beide gelten. Die Unterschiede liegen hauptsächlich in den Zusatzleistungen und der Vergütung der Ärzte.
Medikamentenregress und Verordnungseinschränkungen
Der Medikamentenregress ist ein Kontrollmechanismus in der GKV, der erhebliche Auswirkungen auf die Verordnungspraxis von Ärzten hat.
Definition und Funktionsweise des Medikamentenregresses
Der Begriff „Medikamentenregress“ bezieht sich auf die finanzielle Rückforderung von Kosten, die den Ärzten durch die Verschreibung von Medikamenten entstehen. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Ärzte verpflichtet, ihre Verordnungen im Einklang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu gestalten. Dieses Gebot besagt, dass die Verordnungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, wobei auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis geachtet werden soll.
Wenn Ärzte die Wirtschaftlichkeit ihrer Verordnungen nicht einhalten, kann es zu einem Regress kommen. Das bedeutet, dass die Krankenkassen das Recht haben, die Kosten für zu teure oder unnötige Medikamente von den Ärzten zurückzufordern.
Wirtschaftlichkeitsprüfung und ihre Folgen für Ärzte
Um die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu überwachen, werden Ärzte regelmäßig einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. Diese Prüfung erfolgt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und dient der Kontrolle der Medikamentenverordnungen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung kann auf verschiedene Weisen ablaufen: Entweder erfolgt eine Prüfung nach Durchschnittswerten, bei der die Verordnungen des Arztes mit denen anderer Ärzte der gleichen Fachgruppe verglichen werden, oder sie basiert auf Zielwerten für bestimmte Medikamente oder Medikamentengruppen. Werden dabei auffällige Abweichungen festgestellt, kann dies zu einem Regressverfahren führen.
Auswirkungen auf die Verordnungspraxis und Behandlungsqualität
Für viele Ärzte ist die Angst vor einem Regress ein ständiger Begleiter im Praxisalltag. Diese Sorge kann dazu führen, dass Ärzte weniger innovative oder teure Therapien verschreiben, selbst wenn diese für den Patienten medizinisch sinnvoll wären. Das Phänomen der sogenannten „Defensivmedizin“ ist in diesem Zusammenhang weit verbreitet.
Stehen etwa bei einer Brustkrebserkrankung zwei Medikamente zur Chemotherapie zur Verfügung, so wird der Arzt mit Blick auf sein Budget das preiswertere vorziehen, auch wenn das teurere Medikament ohne Zweifel besser ist als das günstigere.
Abgrenzung zur PKV: Keine Regressgefahr
Im Gegensatz zur GKV gibt es in der PKV keinen Medikamentenregress in der gleichen Form. In der PKV erfolgt die Vergütung der ärztlichen Leistungen und Medikamentenverordnungen auf Grundlage individueller Versicherungsverträge zwischen dem Patienten und der privaten Krankenversicherung.
Ärzte können hier im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen und ärztlichen Notwendigkeit freier entscheiden, welche Medikamente verordnet werden, ohne dabei eine Regressprüfung der Krankenkasse befürchten zu müssen. Dies führt zu einer größeren Therapiefreiheit und kann dazu beitragen, dass Privatpatienten Zugang zu innovativeren oder teureren Medikamenten erhalten.
Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein grundlegendes Prinzip in der GKV, das die Leistungserbringung und Verordnung von Medikamenten regelt.
Gesetzliche Grundlagen und Prinzipien
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist im Sozialgesetzbuch V (§ 12 SGB V) verankert und besagt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen überwacht.
Einschränkung der Therapiefreiheit für Ärzte
Das Wirtschaftlichkeitsgebot schränkt die Therapiefreiheit der Ärzte ein, da sie bei der Wahl von Therapien und Medikamenten stets die Wirtschaftlichkeit berücksichtigen müssen. Dies kann dazu führen, dass nicht immer die bestmögliche, sondern die kostengünstigste Behandlung gewählt wird.
Behandlungsdilemma zwischen medizinisch Sinnvollem und wirtschaftlich Vertretbarem
Ärzte geraten häufig in ein Dilemma zwischen dem, was medizinisch sinnvoll ist, und dem, was wirtschaftlich vertretbar ist. Dies kann zu Qualitätseinbußen in der Behandlung führen, insbesondere wenn teure, aber wirksame Therapien zugunsten günstigerer Alternativen vermieden werden.
Abgrenzung zur PKV: Keine direkte Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots
Das Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV spielt in der privaten Krankenversicherung keine direkte Rolle. Die PKV basiert auf dem Prinzip der Risikobewertung und individuellen Vertragsgestaltung. Ärzte haben bei der Behandlung von Privatpatienten mehr Freiheiten bei der Wahl von Therapien und Medikamenten, da sie nicht den gleichen wirtschaftlichen Einschränkungen unterliegen wie bei GKV-Patienten.
Nachweisbare Vorteile für Privatpatienten
Die systembedingten Unterschiede zwischen GKV und PKV führen zu nachweisbaren Vorteilen für Privatpatienten in verschiedenen Bereichen der medizinischen Versorgung.
Kürzere Wartezeiten auf Termine
Studien belegen deutliche Unterschiede bei den Wartezeiten zwischen gesetzlich und privat Versicherten:
- Laut einer Studie zur Terminvergabe und Erreichbarkeit bei Fachärzten erhalten Privatpatienten in 25 Prozent der Fälle schneller einen Termin und profitieren von besserer Erreichbarkeit und Exklusivterminen.
- Die Wartezeit auf einen Facharzttermin beträgt durchschnittlich 16 Tage für GKV-Patienten gegenüber nur 9 Tagen für PKV-Patienten.
Diese Bevorzugung bei der Terminvergabe ist eine direkte Folge der finanziellen Anreize für Ärzte, Privatpatienten zu behandeln.
Umfassendere Diagnostik und Behandlung
Privatpatienten erhalten oft eine umfassendere Diagnostik und Behandlung, da Ärzte bei ihnen nicht an Budgetgrenzen gebunden sind. Ein Arzt bestätigt: „Da wird schon mal die ein oder andere Leistung extra gemacht“ und „da schaut man sich eben mal drei Organe bei Oberbauchschmerzen an, auch wenn für die Abklärung vielleicht die Leber gereicht hätte.“
Mehr Zeit für Arzt-Patienten-Gespräche
Da Ärzte bei Privatpatienten jede Leistung separat abrechnen können, nehmen sie sich oft mehr Zeit für Gespräche und Beratung. Dies kann zu einer besseren Arzt-Patienten-Kommunikation und einem tieferen Verständnis der gesundheitlichen Probleme führen.
Zugang zu innovativen Behandlungsmethoden
Privatpatienten haben oft früher Zugang zu innovativen Behandlungsmethoden, die in der GKV noch nicht oder erst später übernommen werden. Dies liegt daran, dass in der PKV keine Einschränkungen durch das Wirtschaftlichkeitsgebot bestehen und Ärzte keine Regressforderungen befürchten müssen.
Höhere Erstattungen bei Zahnersatz und Zusatzleistungen
Die PKV bietet in der Regel höhere Erstattungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Prophylaxe. Zudem sind oft alternative Heilmethoden abgedeckt, die in der GKV ausgeschlossen sind. Auch der Schutz bei Auslandsaufenthalten ist in der PKV meist umfassender.
Fazit und Ausblick
Die Unterschiede in der Behandlung von gesetzlich und privat versicherten Patienten sind nicht zufällig, sondern systembedingt. Die Budgetierung, das Fallpauschalensystem, der Medikamentenregress und das Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV führen zu strukturellen Nachteilen für gesetzlich Versicherte.
Die Vorteile für Privatpatienten ergeben sich aus vier Hauptfaktoren:
- Keine Budgetierung: Privatpatienten sind nicht von den Einschränkungen der Budgetierung betroffen, was zu einer umfassenderen und schnelleren Versorgung führt.
- Kein Medikamentenregress: Ärzte können Privatpatienten ohne Angst vor finanziellen Rückforderungen die bestmöglichen Medikamente verschreiben.
- Höhere Vergütung: Die bessere Vergütung für Ärzte schafft finanzielle Anreize für eine bevorzugte und umfassendere Behandlung von Privatpatienten.
- Individuelle Leistungen: Die PKV ermöglicht eine auf individuelle Bedürfnisse zugeschnittene Versorgung mit erweiterten Leistungen.
Diese systemischen Unterschiede führen in der Praxis zu einer nachweislich besseren Behandlung von Privatpatienten im Vergleich zu gesetzlich Versicherten, was sich in kürzeren Wartezeiten, umfassenderen Untersuchungen und einem breiteren Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten widerspiegelt.
Quellen und weiterführende Literatur
- Tagesschau: „Warum es in Deutschland die Zwei-Klassen-Medizin gibt“ (April 2025)
- HC Consulting AG: „Unterschiede zwischen GKV und PKV“ (Kommentar)
- Verticus AG: „Fallpauschalen in der GKV: Krankenhausabrechnung und Unterschiede zur PKV“ (Oktober 2024)
- Verticus AG: „Werden Privatpatienten bevorzugt? Das bedeutet der GKV Medikamentenregress für Ihren Arzt“ (Oktober 2024)
- Vumak GmbH: „Steigende GKV-Beiträge 2025: Jetzt in die PKV wechseln?“
- Böckler-Impuls: „Doppelte Vergütung für Privatpatienten“
- PKV-Welt: „Studie zur Terminvergabe und Erreichbarkeit bei Fachärzten in Bielefeld Umgebung: PKV vs. GKV“ (Oktober 2024)
- Monitor Versorgungsforschung: „Einfluss von Versichertenstatus und Einkommen auf die Wartezeit im ambulanten Bereich“
