Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zählt zu den gravierendsten Verstößen im Rahmen einer privaten Krankenversicherung.
Besonders brisant: Die Folgen treten häufig erst Jahre nach Vertragsabschluss zutage – und können das Vertragsverhältnis nachhaltig belasten.
Im Extremfall verliert der Versicherte seinen Anspruch auf Leistungen oder den Versicherungsschutz insgesamt.
Was versteht man unter vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung?
Unter einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung versteht man die unterlassene oder unzutreffende Angabe von gefahrerheblichen Informationen – meist zum Gesundheitszustand – beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Diese Pflicht besteht vor Vertragsbeginn und soll dem Versicherer eine risikogerechte Einschätzung ermöglichen. Wird die Anzeigepflicht verletzt, kann dies je nach Verschuldensgrad zu Vertragsänderungen, Rücktritt, Anfechtung oder sogar zur Leistungsverweigerung führen.
Die gesetzlichen Regelungen sind in solchen Fällen eindeutig und geben dem Versicherer umfangreiche Rechte zur Sanktionierung.
Dabei ließe sich vieles vermeiden – vorausgesetzt, der Antragsteller ist sich seiner Pflichten bewusst. Dieser Beitrag beleuchtet nicht nur die rechtlichen Hintergründe,
sondern liefert auch konkrete Hinweise, wie sich typische Fehler vermeiden lassen.
Äquivalenzprinzip: Versicherungsbeitrag und Risiko müssen zusammenpassen
Die private Krankenversicherung folgt dem Äquivalenzprinzip: Die Höhe der Beiträge muss dem individuellen Risiko des Versicherten entsprechen.
Um dies sicherzustellen, verlangt der Gesetzgeber im Vorfeld des Vertragsabschlusses vollständige und wahrheitsgemäße Angaben zum Gesundheitszustand –
geregelt in § 19 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).
Relevante sogenannte Gefahrumstände – etwa bekannte Vorerkrankungen oder aktuelle Beschwerden wie Bluthochdruck – müssen dabei angegeben werden.
Nur so kann der Versicherer angemessen kalkulieren, zum Beispiel durch Risikozuschläge.
Stellt sich im Nachhinein heraus, dass relevante Informationen verschwiegen wurden, gilt das Äquivalenzverhältnis als von Anfang an gestört.
Wie es zur Pflichtverletzung kommt – nicht immer steckt Absicht dahinter
Nicht jede Pflichtverletzung geschieht vorsätzlich. In der Praxis zeigen sich unterschiedliche Ursachen:
- Bewusstes Verschweigen: Einige Antragsteller lassen gezielt Angaben weg, um bessere Konditionen zu erhalten.
- Fahrlässigkeit: Häufig erinnert man sich schlicht nicht an frühere Diagnosen oder Behandlungen – obwohl man sich bei genauerem Nachdenken oder mit etwas Recherche hätte erinnern können.
- Unverschuldete Falschangaben: In seltenen Fällen tragen Vermittler Mitschuld. Sie können Antragsteller durch beschwichtigende Aussagen zu fehlerhaften oder unvollständigen Angaben verleiten – etwa um schneller zum Abschluss zu gelangen.
Rechtliche Folgen: Was dem Versicherten im Ernstfall droht
Kommt es zu einem Versicherungsfall, prüft das Unternehmen, ob und in welchem Umfang Leistungen zu erbringen sind – und ob beim Vertragsabschluss korrekte Angaben gemacht wurden.
Wird dabei eine Pflichtverletzung festgestellt, greifen – je nach Verschuldensgrad – unterschiedliche Sanktionen:
- Arglist: Der Versicherer kann den Vertrag anfechten oder zurücktreten und muss keine Leistungen erbringen.
- Vorsatz: Rücktritt ist ebenfalls möglich; Leistungspflicht entfällt unter bestimmten Umständen.
- Grobe Fahrlässigkeit:
a) Wenn der Vertrag ohne die verschwiegene Information nicht zustande gekommen wäre, ist ein Rücktritt ebenfalls möglich.
b) Hätte der Versicherer den Vertrag nur mit Zuschlägen oder Einschränkungen abgeschlossen, darf er diesen nachträglich anpassen. - Leichte Fahrlässigkeit:
a) In bestimmten Fällen ist eine Kündigung möglich – allerdings nicht bei Pflichtversicherungen.
b) Bei geringem Einfluss auf das Risiko bleibt nur eine rückwirkende Vertragsanpassung. - Kein Verschulden: Liegt keine Schuld vor, bleibt der Verstoß folgenlos.
Wichtig: Kannte der Versicherer den verschwiegenen Umstand bereits oder wusste von der Falschangabe, darf er keine Sanktionen verhängen.
Weitere schwerwiegende Nachteile möglich
Wird eine substitutive Krankenversicherung – also ein vollwertiger Ersatz zur gesetzlichen Krankenversicherung – aufgrund einer Anfechtung oder eines Rücktritts beendet,
verliert der Versicherte sämtliche gebildeten Alterungsrückstellungen. Diese Rücklagen fließen der Versichertengemeinschaft zu.
Solange kein neuer Versicherungsschutz besteht, trägt der Betroffene sämtliche Gesundheitskosten selbst – was bei aufwendigen Behandlungen schnell existenzbedrohlich werden kann.
Wechselt der Versicherte anschließend zu einem neuen Anbieter, wirken sich unter Umständen nicht nur Risikozuschläge aus.
Auch das höhere Eintrittsalter und der kürzere Zeitraum zum Aufbau neuer Rückstellungen beim neuen Versicherer führen zu höheren Prämienanteilen.
Hinzu kommt: Liegt ein besonders hohes Risiko vor, oder hat sich der Gesundheitszustand verschlechtert, kann es schwer sein, überhaupt wieder eine vollwertige Versicherung zu bekommen.
Im schlimmsten Fall bleibt nur der Basistarif – der ist zwar verpflichtend anzubieten, aber vergleichsweise teuer.
Und: Wurde arglistig oder vorsätzlich getäuscht, darf selbst dieser Tarif vom bisherigen Anbieter verweigert werden.
Wer außerdem der Pflicht zur Krankenversicherung unterliegt und nicht binnen eines Monats eine neue Police vorweisen kann, riskiert Zuschläge von bis zu einem Monatsbeitrag pro nicht versichertem Monat – gesetzlich geregelt in § 193 Absatz 4 VVG.
Wie Verbraucher sich schützen können: Sorgfalt bei der Antragstellung
Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Problemen liegt auf der Hand:
Gesundheitsfragen im Antrag sollten gewissenhaft, vollständig und auf Grundlage belastbarer Informationen beantwortet werden.
Ein bewusstes Verschweigen aus Angst vor Zuschlägen oder Ablehnung mag kurzfristig attraktiv wirken – langfristig kann es jedoch gravierende Nachteile nach sich ziehen.
Auch ein sorgloser Umgang mit den Fragen ist riskant. Angaben aus der bloßen Erinnerung sind fehleranfällig. Ratsam ist es, relevante Informationen vorab einzuholen – etwa bei Ärzten oder dem früheren Versicherer.
Und: Niemals sollte man sich vom Vermittler überreden lassen, riskante Vorerkrankungen zu verharmlosen oder wegzulassen.
Wichtig ist außerdem, alle relevanten Angaben im Antrag schriftlich festzuhalten – eine bloße mündliche Mitteilung an den Vermittler genügt nicht und ist im Zweifel kaum nachweisbar.
Gesundheitsfragen: Konkrete Angaben helfen – allgemeine Fragen bergen Risiken
Versicherer formulieren ihre Gesundheitsfragen unterschiedlich. Werden präzise Fragen zu konkreten Krankheitsbildern gestellt, ist die Gefahr einer unbeabsichtigten Falschaussage gering. Beispiel: Fragen nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen in einem bestimmten Zeitraum.
Vage gehaltene Fragen – etwa nach jeglichen Arztbesuchen oder Medikamenten in den letzten drei Jahren – sind dagegen fehleranfälliger. Die meisten Antragsteller können sich kaum an alle Details erinnern.
Hilfreich ist in solchen Fällen eine Behandlungsliste, die man sich von behandelnden Ärzten oder dem bisherigen Versicherer erstellen lassen kann. Diese Übersicht ermöglicht es, den Antrag vollständig und korrekt auszufüllen. Wer auf Nummer sicher gehen will, legt dem Antrag eine Kopie dieser Liste bei.
Auf einen Blick: Vorvertragliche Anzeigepflicht in der PKV
- Was ist die Anzeigepflicht?
Antragsteller müssen bei Vertragsabschluss alle gefahrerheblichen Gesundheitsangaben vollständig und wahrheitsgemäß machen. - Warum ist sie so wichtig?
Nur so kann der Versicherer das individuelle Risiko korrekt einschätzen und passende Beiträge kalkulieren. - Typische Fehlerquellen:
- Vergessene Vorerkrankungen
- Unklare oder vage Gesundheitsfragen
- Verharmlosung durch Vermittler
- Unzureichende Recherche durch Antragsteller
- Mögliche Sanktionen bei Verstoß:
Je nach Verschuldensgrad:- Vertragsanpassung
- Rücktritt oder Kündigung
- Anfechtung
- Leistungsfreiheit
- Weitere Risiken:
- Verlust von Alterungsrückstellungen
- Eigenzahlung für Behandlungskosten
- Erschwerte Neuversicherung
- Beitragserhöhungen beim neuen Anbieter
- Zuschläge bei Versicherungslücken
- So lassen sich Verstöße vermeiden:
- Gesundheitsfragen sorgfältig und schriftlich beantworten
- Behandlungshistorie bei Ärzten oder Vorversicherern anfordern
- Unklarheiten stets offenlegen
- Keine mündlichen Absprachen mit Vermittlern statt schriftlicher Angaben
