Private Krankenversicherung – das klingt nach besserer Versorgung, kürzeren Wartezeiten und individueller Betreuung. Doch wer privat versichert ist, sollte wissen: Der Teufel steckt im Detail – genauer gesagt in der GOÄ, der Gebührenordnung für Ärzte, sowie ihrer zahnärztlichen Schwester, der GOZ.
Denn was viele nicht wissen: Ärzte dürfen – und tun es regelmäßig – über dem Standardtarif abrechnen, teilweise sogar außerhalb der GOÄ. Was das für die Versicherten bedeutet, hängt davon ab, welcher Abrechnungssatz im eigenen PKV-Tarif abgedeckt ist.
Dieser Artikel beleuchtet, was es mit dem 2,3-fachen oder 3,5-fachen Satz auf sich hat, wann außerhalb der GOÄ abgerechnet wird – und wie Privatversicherte ihren eigenen Tarif kritisch überprüfen können. Wer Klarheit über seine Leistungen möchte und Erstattungsärger vermeiden will, sollte weiterlesen.
Was sind die Abrechnungssätze in der PKV?
In der privaten Krankenversicherung (PKV) erfolgt die Abrechnung medizinischer Leistungen überwiegend nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ). Diese Regelwerke legen fest, was eine ärztliche oder zahnärztliche Leistung kosten darf – allerdings mit einem gewissen Spielraum. Und genau dieser Spielraum ist für Versicherte besonders wichtig.
Der Steigerungsfaktor: Einfach, 2,3-fach oder 3,5-fach?
Jede ärztliche Leistung hat in der GOÄ bzw. GOZ einen Punktwert, der mit einem sogenannten Steigerungsfaktor multipliziert wird. Dieser Faktor bestimmt letztlich die Höhe der Rechnung:
- 1,0-fach (einfacher Satz): Das absolute Minimum – eher unüblich.
- 2,3-fach (Regelhöchstsatz): Gilt als „normaler“ Abrechnungssatz für ärztliche Leistungen.
- 3,5-fach (Höchstsatz): Darf nur bei besonderem Aufwand angesetzt werden und muss schriftlich begründet werden.
Zwischen dem einfachen und dem Höchstsatz können Ärzte flexibel abrechnen. Entscheidend ist dabei, ob die Leistung überdurchschnittlich aufwendig war – zum Beispiel wegen Zeitdruck, Komplexität oder individuellen Anforderungen.
Bedeutung für Versicherte
Die PKV erstattet in der Regel Leistungen bis zum 2,3-fachen Satz. Wer einen leistungsstarken Tarif hat, kann auch mit 3,5-facher Erstattung rechnen. Wird jedoch ein noch höherer Faktor berechnet (z. B. bei Spezialisten oder Chefarztbehandlungen), ist Vorsicht geboten: Das kann teuer werden, wenn der eigene Tarif diese Kosten nicht deckt.
Was bedeutet „außerhalb der GOÄ“?
Während die GOÄ (für Ärzte) und GOZ (für Zahnärzte) den rechtlichen Rahmen für die Abrechnung medizinischer Leistungen in Deutschland bilden, gibt es auch Fälle, in denen außerhalb dieses Regelwerks abgerechnet wird. Und das ist für Patienten nicht nur rechtlich relevant, sondern auch finanziell riskant.
Honorarvereinbarung – wenn es teurer wird
Sobald ein Arzt mehr als den Höchstsatz von 3,5-fach verlangt, gilt das als Abrechnung außerhalb der GOÄ. In diesem Fall ist eine schriftliche Honorarvereinbarung zwingend vorgeschrieben – und zwar vor Behandlungsbeginn. Solche Vereinbarungen kommen z. B. bei prominenten Fachärzten, Chefarztbehandlungen oder hochspezialisierten Eingriffen zum Einsatz.
Die Gründe können variieren:
- Erhöhter Zeitaufwand
- Seltene oder aufwendige Diagnostik
- Spezielle medizinische Expertise
- Akutbehandlung außerhalb üblicher Sprechzeiten
Vorsicht vor Erstattungslücken
Die meisten PKV-Tarife decken keine Leistungen außerhalb der GOÄ ab. Das bedeutet: Wenn dein Arzt 5-fach oder gar 6-fach abrechnet, musst du die Differenz aus eigener Tasche zahlen, sofern dein Tarif keine entsprechende Klausel enthält oder keine Einzelfallgenehmigung durch die Versicherung erfolgt.
Tipp: Bei erwartbar hohen Kosten (z. B. Operationen, Zahnersatz, Spezialbehandlungen) immer vorab einen Kostenvoranschlag einholen und mit dem Versicherer klären, was übernommen wird.
Welche Rolle spielt der PKV-Tarif?
Ob ein privat Versicherter eine Arztrechnung vollständig erstattet bekommt oder selbst zahlen muss, hängt wesentlich vom gewählten PKV-Tarif ab. Denn nicht jeder Tarif ist gleich – viele unterscheiden sich deutlich in Leistungsumfang, Erstattungsgrenzen und Flexibilität.
Der Steigerungsfaktor als Leistungsgrenze
Viele Standard-Tarife in der PKV erstatten nur bis zum 2,3-fachen Satz der GOÄ/GOZ – das reicht für die meisten Alltagsbehandlungen aus. Aber:
- Ambulante Spezialisten oder Privatkliniken rechnen häufig zum 3,5-fachen Satz ab.
- Leistungsstärkere PKV-Tarife übernehmen auch diese höheren Kosten – vorausgesetzt, sie sind vertraglich zugesichert.
- Alles darüber hinaus (z. B. 5-fach oder 6-fach) liegt oft außerhalb des Versicherungsrahmens.
Versteckte Leistungslücken im Detail
Nicht selten entdecken Versicherte erst beim Einreichen von Rechnungen, was ihr Tarif wirklich leistet. Dabei gibt es Unterschiede, etwa bei:
- Begrenzungen einzelner Leistungen (z. B. Zahnersatz, Psychotherapie)
- Selbstbeteiligungen oder Höchstgrenzen pro Jahr
- Ausschluss bestimmter Honorarvereinbarungen
Lösung: Transparenz schaffen
Ein guter PKV-Tarif ist transparent und leistungsstark – das heißt:
- klare Angaben zur Erstattungshöhe (Steigerungsfaktor)
- verlässliche Übernahme auch bei komplexeren Behandlungen
- Spielräume für Auslandserstattungen und Spezialärzte
Vor jeder größeren Behandlung empfiehlt es sich, die Leistungszusage vom Versicherer schriftlich einzuholen, insbesondere wenn ein hoher Abrechnungssatz oder eine Honorarvereinbarung im Raum steht.
Wie überprüfe ich meinen eigenen PKV-Tarif?
Viele Privatversicherte zahlen über Jahre Beiträge, ohne genau zu wissen, welche Leistungen ihr Tarif eigentlich abdeckt. Gerade bei Abrechnungssätzen kann das zu teuren Überraschungen führen. Deshalb lohnt sich der regelmäßige Blick in die eigenen Vertragsbedingungen.
Schritt 1: Tarifunterlagen prüfen
Jede PKV stellt bei Vertragsabschluss und bei Änderungen die Tarifbedingungen und Leistungsbeschreibungen zur Verfügung. Dort findest du:
- Erstattungsgrenzen nach GOÄ/GOZ (z. B. bis 2,3×, 3,5×)
- Angaben zu ambulanten, stationären und zahnärztlichen Leistungen
- Eventuelle Selbstbehalte oder Ausschlüsse
Ein Blick in diese Unterlagen zeigt dir, wo dein Schutz endet – und ab wann du selbst zahlen musst.
Schritt 2: Rechnungen analysieren
Wenn du regelmäßig Rechnungen von Ärzten oder Kliniken bekommst:
- Achte auf den verwendeten Steigerungsfaktor.
- Prüfe, ob dieser innerhalb deines Tarifrahmens liegt.
- Ist eine Begründung beigefügt, wenn der 2,3-fache Satz überschritten wird?
So erkennst du, ob deine Versicherung voll erstattet oder kürzt – und ob sich wiederholende Differenzen auftun.
Schritt 3: Expertenrat einholen
Es gibt mehrere Wege, die Tarifprüfung professionell begleiten zu lassen:
- Dein Versicherungsunternehmen bietet in der Regel eine Übersicht oder Tarifberatung an.
- Du kannst unabhängige PKV-Berater oder Versicherungsmakler mit Schwerpunkt private Krankenversicherung beauftragen.
- Online-Tools und Serviceangebote wie der Arztrechnungs-Check des PKV-Verbands geben erste Hinweise.
Wichtig: Eine Tarifprüfung kann helfen, bessere Leistungen bei gleichem Beitrag zu finden oder Einsparmöglichkeiten aufzudecken – vor allem bei älteren Verträgen.
Was tun bei Erstattungsproblemen?
Wenn die private Krankenversicherung eine Rechnung nur teilweise oder gar nicht übernimmt, ist der Ärger groß. Doch das muss nicht heißen, dass du die Kosten automatisch tragen musst – denn es gibt klare Regeln, wie du vorgehen kannst.
1. Rechnung und Ablehnung genau prüfen
Oft liegt das Problem in einem zu hohen Steigerungssatz oder in einer fehlenden Begründung des Arztes. Prüfe:
- Wurde der 2,3- oder 3,5-fache Satz überschritten?
- Liegt eine schriftliche Begründung vor?
- Ist eine Honorarvereinbarung unterzeichnet worden?
Wenn du unsicher bist, hilft ein Anruf bei der PKV oder ein Blick in die Rechnung – oft sind diese Hinweise dort direkt aufgeführt.
2. Widerspruch einlegen
Wenn du glaubst, dass dir eine Erstattung zusteht, kannst du gegen die Entscheidung formell Widerspruch einlegen. Häufig genügt ein einfaches Schreiben mit der Bitte um erneute Prüfung und Begründung.
Ein Tipp: Füge medizinische Nachweise oder eine Stellungnahme des Arztes bei, um den Aufwand zu begründen.
3. Kulanz nutzen
Viele Versicherungen zeigen sich kulant, wenn:
- es sich um einen einmaligen Fall handelt,
- die medizinische Notwendigkeit zweifelsfrei erkennbar ist,
- du schon lange Kunde bist und kaum Leistungen beansprucht hast.
Ein persönliches Gespräch mit dem Berater oder Kundenservice kann hier Wunder wirken.
4. Tarifwechsel oder Anbieterwechsel
Wenn du wiederholt Probleme hast und dein Tarif nicht zu deinem Bedarf passt, kannst du über einen:
- Tarifwechsel innerhalb deiner PKV nachdenken (rechtlich möglich ohne Gesundheitsprüfung, §204 VVG)
- Anbieterwechsel nachdenken (nur sinnvoll mit sorgfältiger Beratung, da Alterungsrückstellungen nicht immer übertragbar sind)
Beide Optionen können helfen, Leistungsniveau und Beitrag besser in Einklang zu bringen – vor allem bei langfristigem PKV-Schutz.
Fazit und Empfehlung
Die private Krankenversicherung bietet viele Vorteile – aber eben nur dann, wenn der gewählte Tarif zur persönlichen Lebenssituation passt. Die Abrechnung nach GOÄ und GOZ mit ihren verschiedenen Steigerungssätzen kann schnell zur Kostenfalle werden, wenn der Versicherer nur bis zum 2,3-fachen Satz erstattet – der Arzt aber 3,5- oder gar 5-fach abrechnet.
Besonders wichtig: Abrechnungen außerhalb der GOÄ oder Behandlungen im Ausland, wo keine GOÄ gilt, bergen zusätzliches Risiko. Wer nicht vorbereitet ist, zahlt schnell mehrere hundert oder tausend Euro aus eigener Tasche.
Unsere Empfehlung:
- Lies deinen Tarif genau durch.
- Lass deinen Versicherungsschutz regelmäßig prüfen – am besten mit einem unabhängigen Experten.
- Vermeide Überraschungen, indem du bei größeren Behandlungen eine Kostenübernahme vorab klärst.
Denn nur, wer seine private Krankenversicherung aktiv managt, profitiert auch langfristig von den Vorteilen – ganz ohne böse Überraschungen.
Das Wichtigste auf einen Blick
- GOÄ/GOZ regeln die ärztliche Abrechnung in der PKV – mit Steigerungssätzen von 1,0× bis 3,5×.
- 2,3-fach = Regelsatz, 3,5-fach = Höchstsatz (nur mit Begründung zulässig).
- Außerhalb der GOÄ = nur mit schriftlicher Honorarvereinbarung vorab – meist nicht vom Standardtarif gedeckt.
- Im Ausland gilt keine GOÄ/GOZ – dort wird nach lokalen Sätzen abgerechnet.
- Nicht jeder PKV-Tarif deckt hohe Abrechnungssätze ab – viele erstatten nur bis 2,3×.
- Rechnungen und Tarifbedingungen regelmäßig prüfen, um Erstattungsprobleme zu vermeiden.
- Bei Problemen: Widerspruch einlegen, Kulanz anfragen, Tarifwechsel prüfen.
- Expertenberatung nutzen, um Lücken zu schließen oder bessere Optionen zu finden.
