PKV Gesundheitsfragen falsch beantwortet – was nun?

Was sind Gesundheitsfragen in der PKV?

Vor dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung stellt der Versicherer eine Reihe von Gesundheitsfragen. Diese dienen nicht nur der allgemeinen Information, sondern bilden die Basis für die Risikobewertung. Anhand der Antworten entscheidet das Versicherungsunternehmen, ob es den Antrag annimmt, ablehnt oder einen Risikozuschlag erhebt.

Typische Fragen betreffen:

• chronische oder akute Erkrankungen
• vergangene Krankenhausaufenthalte
• laufende Behandlungen oder Therapien
• regelmäßig eingenommene Medikamente
• psychische Beschwerden oder Diagnosen
• Suchtverhalten und Operationen

Der Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist grundlegend: Während dort keine Risikoprüfung erfolgt, kalkuliert die PKV individuell – je nach Gesundheitszustand des Antragstellers. Wer z. B. in den letzten fünf Jahren häufiger in ärztlicher Behandlung war, muss das genau angeben. Schweigen oder Verharmlosen kann später zum Problem werden.

Warum es zu falschen Angaben kommt

• Vergessen:
  Viele Antragsteller erinnern sich nicht mehr an frühere Diagnosen oder kurzfristige Behandlungen, insbesondere wenn diese als „nicht weiter schlimm“ empfunden wurden.
• Bagatellisierung:
  Ein gelegentlicher Rückenschmerz, leichte Depressionen oder Schlafstörungen? Was aus Sicht des Antragstellers harmlos erscheint, kann für den Versicherer relevant sein. Solche Angaben werden oft weggelassen, weil sie als unwichtig eingeschätzt werden.
• Missverständnisse:
  Nicht jeder versteht die Formulierungen der Gesundheitsfragen korrekt. Manche denken, nur schwere Erkrankungen oder stationäre Behandlungen seien anzugeben – was ein Irrtum ist.
• Abweichungen in Arztunterlagen:
  Ein häufiges Problem in der Praxis: Der Versicherer erhält nach Antragstellung die ärztlichen Unterlagen – und darin finden sich Diagnosen, die dem Antragsteller entweder nicht bekannt waren oder die dieser nicht erwähnt hat.
• Unsicherheit über Relevanz:
  Viele sind unsicher, was genau als „relevant“ gilt. Die Faustregel lautet: Alles, was ärztlich dokumentiert wurde, gehört auch in die Gesundheitsangaben – unabhängig davon, wie wichtig es subjektiv erscheint.

Tipp: Ein spezialisierter Versicherungsmakler für die private Krankenversicherung kann Ihnen helfen, den für Sie richtigen Versicherer und Tarif zu finden. Er hilft Ihnen auch bei den Gesundheitsangaben im Antrag. Wenn er die Gesundheitsfragen allerdings mit „Sie fühlen sich doch gesund, oder?“ abhandelt, dann brechen Sie das Gespräch bitte in ihrem eigenen Interesse sofort ab – dieser Berater sucht wahrscheinlich nicht für Sie die richtige Krankenversicherung, sondern die schnelle Provision für ihn.

Rechtliche Grundlagen

Die rechtliche Basis für den Umgang mit Gesundheitsangaben vor Vertragsabschluss bildet das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), insbesondere § 19 bis § 22 VVG.

Die rechtliche Basis bildet das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), insbesondere § 19 bis § 22:

• § 19 VVG – Vorvertragliche Anzeigepflicht:
  Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Diese Pflicht besteht bis zur Abgabe der Vertragserklärung durch den Versicherer. Werden Angaben ausgelassen oder falsch gemacht, kann der Versicherer je nach Verschuldensgrad handeln:
  • bei einfacher Fahrlässigkeit: Anpassung des Vertrags oder Kündigung
  • bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz: Rücktritt vom Vertrag
  • bei Arglist: Anfechtung des Vertrags (§ 22 VVG in Verbindung mit § 123 BGB)
• § 20 VVG – Nachträgliche Änderungen:
  Wird dem Antragsteller zwischen Antragstellung und Vertragsannahme ein neuer Befund bekannt, muss dieser unaufgefordert mitgeteilt werden.
• § 21 VVG – Leistungsfreiheit:
  Macht der Versicherer von seinen Rechten (z. B. Rücktritt) Gebrauch, entfällt die Leistungspflicht rückwirkend – selbst wenn bereits Beiträge gezahlt wurden.
• § 22 VVG – Anfechtung bei Täuschung:
  Bei arglistiger Täuschung, also bei bewusst falschen oder verschwiegenen Angaben, kann der Vertrag rückwirkend nichtig erklärt werden.

Diese Regelungen sollen dem Versicherer die Möglichkeit geben, sich vor unkalkulierbaren Risiken zu schützen – sie dienen aber auch der Transparenz und Fairness im Vertragsverhältnis.

Rechtsfolgen falscher Angaben

Wer Gesundheitsfragen in der PKV nicht korrekt beantwortet, muss mit erheblichen Konsequenzen rechnen. Welche Maßnahme der Versicherer ergreift, hängt vom Grad des Verschuldens ab.

1. Vertragsrücktritt (§ 19 Abs. 2 VVG):
   Bei grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Falschangaben kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Das bedeutet: Der Vertrag gilt als nie zustande gekommen. Bereits geleistete Zahlungen müssen zurückerstattet werden, Leistungen hingegen nicht.
2. Kündigung (§ 19 Abs. 3 VVG):
   Liegt nur einfache Fahrlässigkeit vor, kann der Versicherer den Vertrag mit Frist kündigen. Der Versicherungsschutz endet dann für die Zukunft, bereits entstandene Leistungsansprüche bleiben jedoch bestehen.
3. Vertragsanpassung (§ 19 Abs. 4 VVG):
   Ist die Falschangabe unbeabsichtigt, kann der Versicherer den Vertrag anpassen – z. B. durch Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse oder höhere Selbstbeteiligungen. Der Kunde hat dann ein außerordentliches Kündigungsrecht.
4. Anfechtung wegen arglistiger Täuschung (§ 22 VVG):
   Wer bewusst falsche Angaben gemacht hat, handelt arglistig. Der Versicherer kann den Vertrag anfechten – rückwirkend und mit sofortiger Wirkung. Es wird dann so behandelt, als hätte der Vertrag nie bestanden. Das kann gravierende Folgen haben, insbesondere wenn bereits hohe Behandlungskosten angefallen sind. Der Versicherer würde erstattete Kosten von Ihnen zurück verlangen, Sie stehen ohne Versicherungsschutz da. Einen Anspruch auf Rückerstattung gezahlter Beiträge haben Sie nicht.
5. Verjährung:
   Die Rechte des Versicherers bestehen bis zu zehn Jahre nach Vertragsabschluss.

Wichtig:
Selbst unbeabsichtigte Fehler können den Versicherungsschutz auch rückwirkend gefährden. Beantworten Sie daher die Gesundheitsfragen sorgfältig und ehrlich.

Fallbeispiele und typische Szenarien

Die Praxis zeigt, wie schnell es zu Problemen durch fehlerhafte Gesundheitsangaben kommen kann – auch ohne Täuschungsabsicht. Die folgenden Beispiele verdeutlichen typische Fälle:

1. Bagatellisierung einer chronischen Beschwerde
   Ein Antragsteller mit immer wiederkehrenden Rückenschmerzen gibt diese nicht an, da er nie ernsthaft behandelt wurde. Später erleidet er einen Bandscheibenvorfall. Der Versicherer erkennt in der Nichtangabe eine grob fahrlässige Verletzung der Anzeigepflicht und tritt vom Vertrag zurück.
2. Vergessene Psychotherapie
   Eine Antragstellerin hat vor drei Jahren sechs Sitzungen bei einem Psychologen gehabt – ohne Diagnose. Sie gibt dies nicht an, weil sie es für bedeutungslos hält. Als Jahre später eine Depression diagnostiziert wird, wird der frühere Kontakt im Arztbericht entdeckt. Die Folge: Vertragsanpassung mit Risikozuschlag.
3. Abweichung von Arztunterlagen
   Ein Versicherter gibt an, in den letzten fünf Jahren gesund gewesen zu sein. Die von der PKV eingeholten Arztunterlagen zeigen jedoch Diagnosen wie Bluthochdruck oder Migräne, die zwar dokumentiert, aber nie behandelt wurden. Der Versicherer wertet das als fahrlässig und kündigt den Vertrag.
4. Fehlinterpretation von Routineuntersuchungen
   Ein Antragsteller gibt eine Magen-Darm-Spiegelung nicht an, weil sie ohne Befund blieb. Die Untersuchung erfolgte jedoch wegen starker Beschwerden – die als Risikofaktor gelten. Der Versicherer erkennt hierin eine erhebliche Risikoverschleierung.

Diese Beispiele zeigen: Die Einschätzung „unwichtig“ aus Sicht des Kunden schützt nicht vor rechtlichen Konsequenzen. Entscheidend ist, was medizinisch dokumentiert und aus Sicht des Versicherers relevant ist.

TIPP. Im Antrag zur PKV fragen Versicherer auch nach behandelnden Ärzten oder einem Hausarzt. Aus der täglichen Praxis als Versicherungsmakler kennen ich Fälle, in denen der „PKV Experte“, den der Kunde vor Abschluss seiner PKV hinzugezogen hat, zur Verschleierung möglicherweise problematischer Gesundheitsdaten des Interessenten kurzerhand einen neuen Hausarzt vorschlägt, bei dem der Kunde ein „unbeschriebenes Blatt“ (also kerngesund)  sei. Auch hier gilt: Brechen Sie das Gespräch ab! Diese vermeintlich clevere Lösung geht im Zweifel zu Ihren Lasten. Wir leben nicht mehr im Jahr 1970, Datenabgleich ist ein leichtes und gerade bei einer gesetzlichen Vorversicherung laufen alle Daten bei der GKV zusammen, sind dort bekannt und abfragbar – egal, welchen Arzt Sie angeben.

Waren Sie in der Vergangenheit PKV – versichert, haben Sie alle Rechnungen des Arztes direkt bekommen – und können sich entsprechend nicht mehr auf Nichtwissen berufen.

Tipps zur richtigen Vorbereitung

Wer eine private Krankenversicherung abschließen möchte, sollte die Gesundheitsprüfung nicht auf die leichte Schulter nehmen und sich auf jeden Fall vorbereiten. Die Folgen einer möglichen Anzeigepflichtverletzung sind zu gravierend.

1. Eigene Gesundheitsakte einholen:
   Am besten beantragt man vor Antragstellung beim Hausarzt (und ggf. Fachärzten) eine vollständige Kopie der Patientenakte der letzten fünf bis zehn Jahre. So lässt sich sicherstellen, dass alle Diagnosen und Behandlungen korrekt angegeben werden.
2. Alles Relevante offenlegen:
   Als Faustregel gilt: Lieber zu viel als zu wenig angeben. Auch vorübergehende Beschwerden, psychische Behandlungen oder abgeklärte Symptome sollten genannt werden, wenn danach gefragt wird.
   
3. Arztgespräche nutzen:
   Wenn bestimmte Diagnosen unklar sind (z. B. Verdachtsdiagnosen oder Ausschlussuntersuchungen), kann ein Gespräch mit dem Arzt helfen, diese richtig einzuordnen – und die Antworten entsprechend zu formulieren.
4. Unterstützung durch Experten nutzen:
   Ein erfahrener Versicherungsmakler oder ein Berater mit medizinischem Hintergrund kann bei der Antragsvorbereitung helfen – etwa bei der korrekten Beantwortung kniffliger Fragen.
   Verlassen Sie sich auf Ihr Bauchgefühl: Haben Sie den Eindruck, der „PKV Profi“ widmet der Frage nach Ihrer Bankverbindung mehr Zeit als der sorgfältigen Beantwortung der Gesundheitsfragen, dann sind Sie wahrscheinlich an den falschen geraten. Brechen Sie im Zweifel die Beratung ab und suchen Sie einen anderen Makler
5.  Dokumentation aufbewahren:
   Alle Angaben und Arztberichte, die dem Antrag beigefügt wurden, sollten sorgfältig archiviert werden. Sie dienen im Streitfall als Nachweis der Offenheit und Sorgfalt.
6. Antragskopien verlangen:
   Lassen Sie sich eine Kopie des Antrages so, wie er bei der Versicherung eingereicht wurde, von Ihrem Makler und dem Versicherer aushändigen. Gleichen Sie die beiden miteinander ab.

Fazit

Gesundheitsfragen in der PKV sind entscheidend für Vertragsabschluss und Leistung. Fehlerhafte Angaben – auch unbeabsichtigt – können zu schweren rechtlichen und finanziellen Folgen führen. Wer ehrlich antwortet, sich vorbereitet und im Zweifel Unterstützung einholt, schützt sich effektiv.

Gesundheitsfragen in der privaten Krankenversicherung sind weit mehr als ein formaler Schritt im Antragsprozess – sie entscheiden über Annahme, Beitrag und Leistungsumfang. Falsche Angaben, sei es durch Vergessen, Verharmlosen oder Missverständnisse, können den Versicherungsschutz gefährden oder sogar vollständig zunichtemachen.

Die gesetzlichen Grundlagen im Versicherungsvertragsgesetz (§§ 19–22 VVG) regeln klar, welche Konsequenzen drohen – von der Vertragsanpassung bis hin zum Rücktritt oder zur Anfechtung. Wer sich gut vorbereitet, seine Arztunterlagen kennt und ehrlich antwortet, kann sich viel Ärger ersparen.

Sollte dennoch ein Fehler passieren, heißt es: schnell handeln, transparent informieren und sich ggf. juristisch beraten lassen. Die PKV ist ein wertvoller Schutz – aber sie setzt voraus, dass beide Seiten den Vertrag von Anfang an korrekt gestalten.

Das Wichtigste auf einen Blick

• Gesundheitsfragen sind entscheidend für den Vertragsabschluss in der PKV – sie bestimmen Risiko, Beitrag und Leistungen.
• Falsche Angaben können gravierende Folgen haben: Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung durch den Versicherer sind möglich.
• Rechtliche Grundlage ist das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), insbesondere die §§ 19 bis 22.
• Typische Fehlerquellen sind Vergessen, Bagatellisierung, Missverständnisse und Abweichungen zu Arztunterlagen.
• Selbst unbeabsichtigte Fehler können zu einer Vertragsanpassung oder Kündigung führen.
• Frühzeitige Korrekturen und offene Kommunikation mit dem Versicherer sind der beste Schutz vor rechtlichen Konsequenzen.
• Vor Antragstellung sollten Unterlagen geprüft und Gesundheitsfragen ehrlich sowie vollständig beantwortet werden.
• Professionelle Beratung – durch Experten oder Rechtsanwälte – lohnt sich bei Unsicherheiten.

Quellen

• Aliianz
• Wikipedia
• www.versicherungsrechtsiegen.de
• www.ok-rechtsanwaelte.de