PKV und Kostenübernahme von Medikamenten
Der redaktionelle Teil des Artikels erläutert, wie die private Krankenversicherung (PKV) bei der Kostenübernahme von Medikamenten zwischen medizinisch notwendigen und Lifestyle-orientierten Behandlungen unterscheidet.
1. Medizinische Notwendigkeit als zentrales Kriterium
Für die Erstattung durch die PKV müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:
- Vorliegen einer tatsächlichen Krankheit oder Beeinträchtigung
- Objektiv geeignete Diagnostik
- Therapie, die zur Heilung, Linderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung geeignet ist
Diese Definition entspricht der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs: Eine Behandlung muss zum Zeitpunkt der Anwendung aufgrund objektiver Befunde vertretbar und notwendig sein.
2. Abgrenzung zur Lifestyle-Medizin
Lifestyle-Medizin umfasst Maßnahmen, die primär der Verbesserung der Lebensqualität dienen, ohne dass eine diagnostizierte Krankheit vorliegt. Typische Beispiele sind Prävention, Leistungssteigerung oder kosmetische Anwendungen. Die PKV grenzt solche Leistungen deutlich von medizinisch notwendigen Behandlungen ab:
- Medizinisch notwendig: Therapie basierend auf Diagnose und nachweisbarem Therapiebedarf
- Lifestyle-Leistungen: Zielen auf allgemeine Steigerung des Wohlbefindens oder Komfort
3. Erstattungspraxis in der PKV
- Kein genereller Ausschluss von Lifestyle-Präparaten (anders als in der GKV)
- Kostenerstattung abhängig vom gewählten Tarif und ärztlicher Begründung
- Reine Lifestyle-Präparate — z. B. Appetitzügler ohne Indikation, kosmetische Haarwuchsmittel oder Potenzmittel ohne organische Ursache — werden meist nicht erstattet
- Präparate mit medizinischer Indikation (z. B. Tadalafil bei Prostatahyperplasie, Orlistat bei Adipositas) können unter Umständen übernommen werden
4. Empfehlungen für Versicherte
- Vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Kostenvoranfrage bei der PKV stellen
- Tarifbedingungen sorgfältig prüfen
- Bei Ablehnung Widerspruch mit ärztlicher Begründung einlegen und ggf. rechtliche Schritte prüfen
5. Zukünftige Entwicklungen
Der Artikel hebt hervor, dass die PKV zunehmend offen ist für digitale Gesundheitsanwendungen und präventionsorientierte Leistungen, sofern diese medizinisch begründet sind. Die Entwicklung hin zu personalisierten Therapien und Präventionsmaßnahmen beeinflusst die Leistungspalette der PKV maßgeblich.
Fazit
Medizinische Notwendigkeit bleibt das entscheidende Kriterium für die Erstattung in der PKV. Lifestyle-Medizin und -Präparate werden in der Regel nur bei nachgewiesenem medizinischem Bedarf berücksichtigt.
Mehr dazu auf:
PKV und medizinisch nicht notwendige Medikamente: Welche Kosten werden erstattet, welche nicht?
