Ob Unfall, plötzliche Krankheit oder geplante Operation – wer ins Krankenhaus muss, macht sich meist keine Gedanken darüber, wie die Behandlung finanziert wird. Doch die Abrechnungsweise unterscheidet sich fundamental – je nachdem, ob man gesetzlich oder privat versichert ist. Der Schlüsselbegriff in der GKV lautet „Fallpauschale“, in der PKV hingegen „Einzelleistungsvergütung“. Dieser Beitrag erklärt verständlich, wie das Fallpauschalensystem der GKV funktioniert, wie Krankenhäuser bei Privatpatienten abrechnen – und was das für Komfort, Behandlung und Kosten bedeutet.
Was sind Fallpauschalen (DRG-System)?
Fallpauschalen sind das Herzstück der stationären Krankenhausfinanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Seit 2004 wird das sogenannte DRG-System („Diagnosis Related Groups“) genutzt. Jeder stationäre Krankenhausfall wird dabei anhand der Diagnose, der angewendeten Behandlungen, des Alters, der Schweregrade und eventueller Komplikationen einer spezifischen Fallgruppe zugeordnet.
Jede dieser Gruppen ist mit einem Relativgewicht versehen. Dieses wird mit einem jährlich definierten Basisfallwert multipliziert – daraus ergibt sich der Betrag, den das Krankenhaus für die gesamte Behandlung erhält. Dabei ist es unerheblich, wie lange der Patient bleibt oder wie aufwendig die Therapie tatsächlich ist: Die Vergütung bleibt pauschal.
Ziel des Systems: Transparenz, Effizienz und bessere Steuerbarkeit der Kosten. Kritiker bemängeln jedoch, dass die Qualität individueller Behandlungen unter den ökonomischen Druck geraten kann.
Krankenhausabrechnung in der GKV
Krankenhäuser erhalten für jeden stationären Behandlungsfall eine einheitliche Pauschale – unabhängig davon, ob ein Patient zwei Tage oder zwei Wochen bleibt. Dadurch entsteht ein ökonomischer Anreiz, die Verweildauer zu verkürzen und Prozesse zu standardisieren.
Die Fallpauschalen werden jährlich zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Verband der privaten Krankenversicherung neu festgelegt. Der medizinische Dienst (MD) prüft zusätzlich, ob die Abrechnung korrekt erfolgte – was zu aufwendiger Dokumentation und häufigen Rückfragen führt.
Folgen für Patient:innen: Die Standardversorgung ist solide, jedoch nicht individuell auf Komfort ausgerichtet. Chefarztbehandlung oder Einzelzimmer sind nur über Zusatzversicherungen oder Zuzahlungen erhältlich.
Krankenhausabrechnung in der PKV
Privatversicherte erleben eine deutlich andere Realität. Ihre Behandlungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Hier zählt jede einzelne Leistung – von der Erstuntersuchung bis zur Nachsorge – mit einem festgelegten Faktor. In der Regel liegt dieser zwischen dem einfachen (1,0) und dem Höchstsatz (3,5).
Die Rechnung wird detailliert aufgelistet – inklusive Diagnose, Behandlungen, Materialien und ggf. Zuschlägen. Der Versicherer prüft die Rechnung und erstattet die versicherten Leistungen. Dies bietet ein hohes Maß an Transparenz und Kontrolle.
Zusätzlicher Vorteil: Privatversicherte haben Anspruch auf Wahlarztbehandlung, bessere Unterbringung und kürzere Wartezeiten. Allerdings sind diese Leistungen abhängig vom gewählten Tarif.
Direkte Unterschiede GKV vs. PKV
Die Abrechnungssysteme von GKV und PKV unterscheiden sich grundlegend – und dieser Unterschied wirkt sich direkt auf die Versorgung, Transparenz und das Patientenempfinden aus.
| Kriterium | GKV (Fallpauschale) | PKV (Einzelleistungsvergütung) |
|---|---|---|
| Abrechnung | Pauschale für gesamte Behandlung (DRG) | Einzelpositionen nach GOÄ, jeweils mit Faktor |
| Transparenz | Gering – Patient sieht meist keine Detailkosten | Hoch – detaillierte Arztrechnungen und Klinikabrechnungen |
| Behandlungsfreiheit | Arztwahl eingeschränkt, Einweisung in nächstgelegenes Vertragskrankenhaus | Freie Krankenhaus- und Arztwahl, auch Chefarztbehandlung möglich |
| Unterbringung | Mehrbettzimmer Standard | Einzel- oder Zweibettzimmer (je nach Tarif) |
| Dokumentationsaufwand | Hoch – viele Prüfungen durch Medizinischen Dienst | Geringer – keine Fallprüfungen durch Kassen |
| Verweildauer | Tendenziell kürzer, wirtschaftlich motiviert | Flexibler – medizinischer Bedarf im Fokus |
| Komfort und Extras | Zubuchbar über Zusatzversicherung oder Selbstzahlung | Im Tarif enthalten, je nach Leistungsniveau |
Praktisches Beispiel: Ein Patient, zwei Versicherungsmodelle
Fallbeispiel: Eine 45-jährige Frau erleidet eine Blinddarmentzündung und muss operiert werden.
- GKV-versichert: Sie wird ins nächstgelegene Krankenhaus eingeliefert, liegt im Mehrbettzimmer, wird von einem diensthabenden Facharzt operiert. Die Krankenkasse zahlt eine DRG-Pauschale für den Fall – unabhängig von Dauer und Aufwand der Behandlung. Zusätzliche Leistungen (Einzelzimmer, Chefarzt) wären kostenpflichtig.
- PKV-versichert: Die Patientin entscheidet sich für ein anderes Krankenhaus, wird vom Chefarzt operiert und in einem Einzelzimmer untergebracht. Die Klinik stellt eine detaillierte GOÄ-Rechnung, die vom Versicherer erstattet wird – sofern sie tariflich abgesichert ist.
Fazit: Was heißt das für Versicherte?
Die Krankenhausabrechnung ist weit mehr als ein technisches Detail – sie hat direkte Auswirkungen auf Komfort, Transparenz und Behandlungsqualität. Wer gesetzlich versichert ist, profitiert von einer gut organisierten Grundversorgung, muss aber wirtschaftlich motivierte Einschränkungen akzeptieren, insbesondere beim Komfort.
Privatversicherte hingegen haben durch die Einzelleistungsvergütung und freie Arztwahl mehr Kontrolle und individuelle Versorgung – jedoch auch einen höheren finanziellen Aufwand, der je nach Tarif und Selbstbeteiligung spürbar sein kann.
Die Entscheidung zwischen GKV und PKV sollte daher nicht nur vom Beitrag, sondern vor allem von den persönlichen Erwartungen an medizinische Versorgung, Transparenz und Komfort im Ernstfall abhängig gemacht werden.
Das Wichtigste auf einen Blick
- GKV nutzt Fallpauschalen (DRG): Eine Pauschale pro stationärem Behandlungsfall – unabhängig vom tatsächlichen Aufwand.
- PKV rechnet nach GOÄ ab: Jede ärztliche Leistung wird einzeln berechnet und transparent ausgewiesen.
- Wahlfreiheit: In der PKV besteht freie Arzt- und Krankenhauswahl inklusive Chefarzt und Einbettzimmer.
- Versorgungsniveau: Standardisierung und Kostendruck in der GKV; mehr Individualität und Komfort in der PKV – abhängig vom Tarif.
- Verweildauer & Dokumentation: Kürzere Aufenthalte und hoher Dokumentationsaufwand in der GKV; in der PKV medizinisch bedarfsgerechtere Steuerung.
- Abrechnungstransparenz: PKV bietet detaillierte Einblicke in Leistungen und Kosten, GKV weniger durchsichtig.
- Komfortleistungen: In der GKV zubuchbar, in der PKV (je nach Tarif) inkludiert.
